Ghid de utilizare a substantelor de contrast

GHID DE BUNĂ PRACTICĂ PRIVITOR LA UTILIZAREA ÎN SIGURANȚĂ A SUBSTANȚELOR DE CONTRAST

1. Substanțele de Contrast și Alergia: Hipersensibilitatea de tip imediat

Aceste recomandări se referă la substanțele de contrast iodate și cu Gadolinium. Ele se limitează la reacții de hipersensibilitate de tip imediat, adică cele care survin în ora următoare injectării.

Definiții

Academia Europeană de Imunologie Clinică EAACI a publicat clasificarea reacțiilor de hipersensibilitate (1).

Hipersensibilitatea este un termen general care regrupează reacțiile de tip alergic. Se disting reacțiile de hipersensibilitate non alergică și reacțiile de hipersensibilitate alergică.

• Reacțiile de hipersensibilitate non alergică arată efectele toxice și farmacologice ale substanțelor de contrast, precum eliberarea nespecifică de histamină. În general, eliberarea nespecifică de histamină este modulată de viteza de injectare și de concentrația substanței injectate precum și de caracteristici ce țin de pacient – capacitatea de a elibera
• Reacțiile de hipersensibilitate alergică sunt cauzate de mecanisme imunologice. Sunt de două tipuri: reacții de tip tardiv cu mediere celulară și reacții de tip imediat declanșate de imunoglobuline specifice de tip E (IgE).

• Anafilaxia reprezintă manifestarea clinică cea mai gravă ale reacțiilor de hipersensibilitate imediată cu prognostic vital.
• Atopia definește un pacient alergic la alergenii naturali din mediul înconjurător care ajung pe cale naturală în organism (alergii alimentare, rinite și/sau astm alergic)
• Angioedemul, numit anterior edem Quincke, este un tip de urticarie caracterizată printr-o infiltrare edematoasă a țesutului subcutanat și/sau a mucoaselor, oricare ar fi localizarea anatomică (pleoape, buze, mucoasa oro-faringo-laringiană, brațe, organe genitale…).

• Termenii alergoid, anafilactoid, reacție pseudo-alergică sunt învechiți și nu mai trebuie folosiți.

Problematică

În 1996 o anchetă desfășurată în Franța a estimat numărul reacțiilor grave anuale după injectarea de substanță de contrast iodat între 100 – 600 din care 6-12 decese (2).

Riscul de apariție a unei reacții la substanță de contrast nu are legătură cu faptul că pacientul a mai primit înainte substanță de contrast sau nu. Reacția alergică nu are laorigine atomul de iod (3).

Semnele clinice ale reacțiilor de hipersensibilitate imediată trebuie cunoscute. Tratamentul șocului anafilactic în general și ale stopului cardiac sunt cunoscute și standardizate (4,5). Nu există un consens în privința factorilor de risc pentru reacțiile de hipersensibilitate alergică. Eficacitatea diferitelor protocoale de premedicație propuse în literatură nu este stabilită. În mod specific, premedicația nu împiedică reacțiile alergice grave.

Cum se recunoaște clinic o reacție de hipersensibilitate alergică de tip imediat?

Semnele clinice următoare (cutaneo-mucoase, cardio-vasculare, respiratorii, digestive) pot fi sau nu asociate. Clasificarea propusă de Ring și Messmer (6) permite stratificarea semnelor clinice ale reacțiilor de hipersensibilitate de tip imediat în patru niveluri de gravitate.

Primele două niveluri (I și II) nu implică un pericol vital, prezent la ultimele două (III și IV). Această clasificare trebuie cunoscută deoarece ghidează tratamentul (tabel 1)

Diagnostic diferențial: Nu toate reacțiile imediate corespund neapărat unei reacții de hipersensibilitate (spre exemplu reacția vagală ….)

Tabelul 1: Clasificarea Ring și Messner (6) a reacțiilor de hipersensibilitate imediată în funcție de gravitate

Grad    Simptome

I           Semne cutaneo-mucoase: eritem întins, urticarie localizată sau generalizată cu sau fără

 angioedem

II          Atingere multiviscerală moderată: semne cutaneo-mucoase, hipotensiune arterială,

 tahicardie, tuse, dispnee, sibilante, semne digestive (greață, vomă, diaree…)

III         Atingere mono- sau multiviscerală gravă: colaps cardio-vascular, tahicardie, tulburări de

ritm cardiac, bronhospasm, semne digestive

Forme particulare grave:

• semnele cutaneo-mucoase pot fi inițial absente și apar la momentul restaurării
  • hemodinamice
• bradicardie

IV         Stop cardiac

În cazul apariției unei reacții alergice imediat după administrarea substanței de contrast, medicul radiolog sau medicul prezent responsabil cu urmărirea procedurii va proceda conform protocolului local, al unității, privitor la intervenția în caz de urgență medicală (care trebuie să prevadă modalitatea de chemare a unui medic specializat în medicina de urgență sau anestezie terapie intensivă pentru tratament de specialitate, precum și manevrele de prim-ajutor).

Diagnosticul etiologic al unei reacții de hipersensibilitate de tip imediat

Diagnosticul este pus pe triada (7):

– simptomatologie clinică evocatoare conform gradelor de clasificare Ring și Messner (6) survenind de obicei la câteva minute după injectare

– măsurarea concentrației plasmatice a mediatorilor (histamină, triptază)

– rezultatele testelor cutanate care sunt realizate de preferat între 6 săptămâni și 6 luni după reacția la substanța de contrast utilizată. Ele pot fi realizate totuși și după acest interval.

Reacție de hipersensibilitate alergică

Aceste reacții sunt deseori grave, dar și reacțiile de nivel scăzut pot fi reacții alergice autentice. Diagnosticul se stabilește când mediatorii sunt crescuți și/sau testele cutanate sunt pozitive la substanța de contrast injectată. Există o corelație între gravitatea clinică a reacțiilor și concentrațiile plasmatice ale mediatorilor (8).

O recidivă mai gravă, care poate chiar fatală, ar putea surveni dacă aceeași substanță de contrast ar fi readministrată sau o altă substanță de contrast cu reactivitate încrucișată cu cea care a declanșat reacția inițială este injectată.

Reacție de hipersensibilitate non-alergică

Aceste reacții sunt de obicei mai puțin grave. Concentrația de histamină e normală sau puțin crescută. Concentrația de triptază nu este crescută sau este crescută foarte puțin. Acest diagnostic este stabilit când testele cutanate sunt negative la substanța de contrast administrată.

Factori de risc pentru o reacție de hipersensibilitate de tip imediat la substanța de contrast

Hipersensibilitate non alergică

Astm

Injectarea unei substanțe de contrast poate agrava simptomatologia. Înaintea oricărei injectări, astmul trebuie echilibrat prin tratament, așa încât ar trebui solicitat un consult pneumologic.

Atopie

Terenul atopic, terenul histamino-eliberator (dermografism) pot favoriza o eliberare non specifică de histamină în funcție de substanță de contrast administrată și/sau viteza de injectare.

Aceste reacții mai puțin grave (eritem, urticarie localizată) pot fi și prevenite prin administrarea prealabilă a unui anti-histaminic de tip H1 (non sedativ pentru bolnavii în ambulator) și utilizând o substanță de contrast iodată non-ionică.

Hipersensibilitate alergică

Factori de risc

În acest moment, singurul factor de risc identificat reprezintă o reacție de hipersensibilitate alergică imediată la o substanță de contrast în antecedente. Aceasta justifică realizarea unui bilanț alergologic oricărui pacient care a prezentat o reacție imediată descrisă conform gradelor/nivelurilor de clasificare Ring si Messner după injectarea unei substanțe de contrast.

Nu sunt factori de risc

• Astmul

Nici un studiu epidemiologic nu a demonstrat că astmul constituie un factor de risc pentru o reacție de hipersensibilitate alergică la o substanta de contrast.

• β-blocanți

Nici un studiu epidemiologic nu a demonstrat ca un β-blocant  constituie un factor de risc pentru o reacție de anafilactică la o substanță de contrast.

• Reactivitate încrucișată între substanțele de contrast iodate și pe bază de Gadolinium

Nicio publicație nu a raportat reactivitate încrucișată între substanțele de contrast iodate și cele cu Gadolinium.

• Medicamente iodate și fructe de mare

Reacțiile alergice imediate la povidon iodat (Betadina) sau la pește, moluște și crustacee nu sunt cauzate de iod (3,7,9). Aceste antecedente nu sunt factori de risc pentru reacția alergică la substanța de contrast iodată.

• Antecedente de reacție anafilactică la alt medicament

Un antecedent de reacție anafilactică la un medicament, altul decat substanța de contrast, NU constituie un factor de risc pentru injectare.

Prevenirea reacțiilor alergice imediate

Generalități

Singura metodă de prevenție a unei reacții alergice reprezintă evitarea alergenului. Orice injectare de substanță de contrast trebuie motivată și validată de radiolog, după analiza raportului risc / beneficiu.

Testarea la pacienții care nu au mai primit substanță de contrast nu este indicată sau concludentă (neputând prevedea apariția unei reacții ulterioare), fiind chiar contraindicată (putând genera ea însăși o reacție).

Dacă pacientul a avut o reacție imediată după administrarea substanței de contrast se recomandă o analiză alergologică.

Premedicația nu împiedică reacțiile grave.

Reamintim că recomandările existente(10) impun ca numele produsului administrat, modalitatea de injectare (posologie, cale de administrare etc.) la fel ca și apariția eventuală a oricărui efect secundar la substanța de contrast să fie clar indicate în orice raport și ca numărul lotului sa fie trasabil.

• Pacienții care au avut o reacție imediată anterioară și care au beneficiat de o analiză alergologică

Dacă bilanțul cutanat a confirmat responsabilitatea substanței de contrast în declanșarea reacției și a permis identificarea unor alte substanțe de contrast nereactive, una dintre aceste ultime substanțe va fi utilizată pentru injectările ulterioare.

• Pacienții care au avut o reacție imediată anterioară și care nu au beneficiat de o analiză alergologică

Se definesc două situații:

1. Examinarea nu este urgență: indiferent de gradul de reacție clinică apărută (6), este recomandată o analiză alergologică. precizând numele substanței de contrast care a declanșat reacția, semnele clinice observate și intervalul de la injectare până la apariția simptomatologiei clinice.
2. Examinarea trebuie realizată urgent: Mai multe soluții pot fi propuse:

*utilizarea unui alt tip de investigație imagistică în funcție de indicații și de diagnostic

            *dacă injectarea unei substanțe de contrast este indispensabilă, se recomandă să se folosească o substanță de contrast pe care pacientul nu a mai primit-o. Aceasta implică trasabilitatea substanțelor de contrast utilizate. Totuși aplicarea acestei recomandări nu exclude apariția unei reacții.

            *injectarea de chelați de gadolinium la CT a fost propusă după epuizarea celorlalte metode imagistice. În orice caz, din cauza puterii slabe de opacifiere a chelaților de gadolinium, calitatea diagnosticului nu poate fi echivalentă.

Bibliografie:

1. Johansson SGO, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24
2. ANDEM: Imagerie médicale en France dans les hôpitaux publics. Rapport expertise collective. Paris, Editions INSERM 1996.
3. Dewachter P, Tréchot P, Mouton-Faivre C. “Allergie à l’iode”: le point sur la question. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 40-52.
4. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Recommandations pour la Pratique Clinique. Prévention du risque allergique per-anesthésique (Texte court). 2001: Accessible sur: http:// www.sfar.org/allergiefr.html
5. Société Française d’Anesthésie et de Réanimation et Société de Réanimation de Langue Française. Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque. 2006: http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/ac_rfe07.pdf
6. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; i: 466-9.
7. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Laroche D, Clément O. Allergie aux produits de contraste iodés et prévention des réactions. Rev Med Interne 2009; 30: 872-81.
8. Laroche D, Aimone-Gastin I, Dubois F, et al. Mechanisms of severe, immediate reactions to iodinated contrast material. Radiology 1998; 209: 183-90.
9. Simons FER. Anaphylaxis, killer allergy: Long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 367-77.
10. Clément O. Utilisation des produits de contraste. In: Guide pratique à l’usage des médecins radiologues pour l’évaluation de leurs pratiques professionnelles. Société Française de Radiologie; 2009: 57-71.
11. Fiche CIRTACI V1 – Octobre 2009

http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2004/mie-20041216-000000-08198/src/htm_fullText/fr/Fiche%20Allergie%2029%2009%202009.pdf

12. https://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf
13. Thomsen HS, W. WJA. Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines. Heidelberg: Springer; 2014.
14. Recomandări de practică clinică pentru selecția medicamentelor care pot fi administrate fără evaluare alergologică de specialitate prealabilă la pacienții care relatează istoric de reacții adverse medicamentoase de hipersensibilitate. Comisia de Specialitate a MS de Alergologie și Imunologie Clinică. http://www.ms.ro/covid-19/#tab-id-3; http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2020/04/Recomand%C4%83ri-de-practic%C4%83-clinic%C4%83-pentru-selec%C8%9Bia-medicamentelor-care-pot-fi-administrate-f%C4%83r%C4%83-e.pdf

1. Rinichiul și substanțele de contrast

1. PROBLEMATICA 

În ultimii ani, apariția unei insuficiențe renale acute după injectarea substanței de contrast pe bază de iod este un subiect important al cercetării și publicațiilor de specialitate. Aceasta insuficiență acută apare în cazurile în care există deja o alterare a funcției renale și se definește prin tubulopatie acută după expunerea la o substanță de contrast, prin două mecanisme: mecanism ischemic și o toxicitate celulară directă. Aceasta insuficiență renală este responsabilă de o rată crescută de morbiditate și mortalitate.

Inițial a fost descrisă după injectarea intra-arterială a substanțelor de contrast iodate cu osmolaritate ridicată la pacienți fragili, literatura recentă demonstrează că este foarte rară la pacienții fără probleme renale acute după o injectare intravenoasă a unei substanțe de cea mai mica osmolaritate cum sunt cele utilizate în ultimii ani în Radiologie. Recomandările internaționale recente confirmă această evoluție.

Apariția unei insuficiențe renale acute la injectarea de produse pe bază de Gadolinium în Rezonanța Magnetică NU a fost semnalată la dozele obișnuite. Actual se consideră că nu mai există pericolul Fibrozei Sistemice Nefrogenice (FSN) la pacienții cu insuficiență renală severă după ce s-a renunțat la chelații liniari non-hepatospecifici de mare risc. 

Această recomandare a Societății Franceze de Radiologie prin CIRTACI (Comité interdisciplinaire de recherche et de travail sur les agents de contraste en imagerie) reia în totalitate recomandările ESUR (European Society of Urogenital Radiology) și a fost validată de Societatea Francofonă de Nefrologie Dializă și Transplant (SFNDT).

1. DEFINIȚII

Substanțele de contrast nu mai trebuie considerate în sine ca fiind responsabile pentru toxicitatea renală, ci faptul că aceasta apare mai des în prezența unor factori asociați pacientului (insuficiență renală preexistentă și comorbidități) și în funcție de modul de administrare.  Din acest motiv, insuficiențele renale acute care apar după administrarea substanței de contrast sunt denumite “Insuficiență Renală Acută Post-Contrast” (IRA-PC) și nu “Insuficiență Renală Acută Indusă de Substanță de Contrast”, acestea din urmă fiind foarte rare. 

În ce privește pragul, conform definiției KDIGO 2012, insuficiență renală acută înseamnă creșterea creatininemiei cu 0.3 mg/dl (26.5 µmol/l) sau peste 1.5 x valoarea de baza în 48-72 de ore după administrarea substanței de contrast.

Există trei moduri de administrare:

• pe cale venoasă;
• pe cale arterială denumită și de “al doilea pasaj” cu injectare sub arterele renale (injectare în cavitățile cardiace drepte, arterele pulmonare, carotide, coronare, mezenterice sau aorta infrarenal): produsul ajunge în rinichi după diluarea într-un parenchim;
• pe cale arterială denumită și “de prim pasaj” cu injectare deasupra arterelor renale (în cavitățile cardiace stangi, aortografie suprarenală): substanța de contrast ajunge în rinichi aproape nediluată, existând astfel un risc mai ridicat de IRA-PC.

1. Factori de risc pentru IRA-PC

Se disting:

Factori de risc ai pacientului ce favorizează IRA-PC

• insuficiență renală cronică pre-existentă;
• insuficiență renală acută cunoscută sau suspectată;
• deshidratare marcată;
• vârsta NU este considerată un factor de risc independent în acest context

Factori de risc datorați procedurii, susceptibili de a induce IRA-PC

– doze mari de substanță de contrast administrate intra-arterial cu expunere renală de prim pasaj;

– substanțe de contrast cu osmolaritate ridicată (care nu mai sunt utilizate în prezent);

– multiple injectări cu substanță de contrast în precedentele 48-72 de ore;

– proceduri intervenționale cardio-vasculare.

De notat că factorii de risc clasic precum diabet, vârsta, Metformin… nu sunt citate, pentru că NU SUNT FACTORI DE RISC INDEPENDENȚI. Aceștia nu intervin decât asociați unei insuficiențe renale.

1. Praguri de risc renal

Insuficiența renală acută și insuficiența renală cronică pre-existentă sunt principalii factori de risc, iar noi praguri de risc au fost propuși conform modului de administrare a substanței de contrast.

Tabelul 1: grupe de risc pentru insuficiența renală acută post contrast unde GFR este rata filtrării glomerulare (glomerular filtration rate)

1. Cum se estimează funcția renală

Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eGFR) se calculează plecând de la creatininemie.

2. La ce pacienți se poate depista insuficiență renală?

1) Este necesară testarea creatininemiei în următoarele cazuri:

• patologie renală 
  • cunoscută (IRA, IRC, intervenție chirurgicală, proteinurie) 
  • sau posibil asociată (de ex. Lupus….)
• HTA
• Diabet zaharat

2) În urgență:

– efectuarea examinării după dozajul creatininemiei și calculul eGFR dacă există condiții clinice favorabile

– în caz contrar și în caz de insuficiență renală avansată, se recomandă o hidratare după examinare (vezi explicații mai jos)

Valabilitatea calculului eGFR: calculul ramane valabil 3 luni pentru un pacient fără patologie intercurentă sau 7 zile pentru un pacient spitalizat sau cu o patologie acută.

3. Conduita practică pentru pacienții cu risc renal (cf pragurilor definite mai sus)

Pentru substanțele de contrast iodate, validați indicația de CT numai după ce ați epuizat metodele alternative (Echo, Doppler, IRM). Totuși, nu există contraindicație formală pentru injectarea substanței de contrast în caz de insuficiență renală, aceasta urmând a fi bazată pe o analiză a raportului beneficiu/risc.

1. Hidratare:

-mai multe protocoale de hidratare parenterale au fost propuse de societățile științifice și în literatură. În mod pragmatic, o hidratare ce pare rezonabilă implică între 7 și 15 mL/kg Ser Fiziologic (NaCl 0.9%) sau Bicarbonat de Sodiu 1.4% care să fie administrate înainte, în timpul și după examinare.

-hidratarea trebuie sa fie adaptată la starea clinică a pacientului în caz de insuficiență cardiacă, insuficiență renală stadiul 5 (GFR < 15ml/min) și la toți pacienții cu risc de încărcare hidro-sodată.

-hidratarea pe cale orală în acest context NU este recomandată.

2. Caz particular: mielom

-hidratarea sistematică nu este necesară;

-corectarea hipercalcemiei dacă există;

–un pacient cu mielom fără insuficiență renală nu este la risc.

3. Adaptarea administrării substanței de contrast

– se recomandă utilizarea substanțelor cu osmolaritate scăzută sau izo-osmolare;

– adaptarea dozei administrate: 

• întotdeauna administrați cea mai mica doză necesară pentru o examinare de calitate (principiul ALADA). 
• în cazul unei administrării intra-arteriale la primul pasaj, când este posibil, evitați să depășiți o doză maximală care poate fi calculată în două moduri conform ESUR:

1. fie prin raportul doza (în grame de iod)/eGFR absolut (în ml/min) care trebuie să rămână < 1.1. 
2. sau prin raportul volum de substanță de contrast (în ml) /eGFR relativ (în ml/min/1.73m²) care trebuie să rămână < 3 pentru o substanță de 350 mg de I/ml.
3. 4. Premedicație:

Nicio premedicație medicamentoasă profilactică nu s-a dovedit eficientă.

5. 5. Intervalul între două injectări de produs iodat

   – pacient cu eGFR > 30 ml/min: interval de 4 ore între două injectări;

   – pacient cu eGFR < 30 ml/min: interval de 48 ore între două injectări este recomandat;

   – pacient cu dializă: interval de 48 ore între două injectări este recomandat.

6. 6. Medicamentație concomitentă:

Metformin: administrarea trebuie oprită în ziua examinării pentru 48 de ore numai în caz de:

-injectare intra-arterială de prima trecere cu eGFR  < 45 ml/min (în mod normal contraindicat)

-injectare intra-venoasă sau intra-arterială de a doua trecere cu eGFR  < 30 ml/min (în mod normal contraindicat)

-insuficiență renală acută

(un pacient în tratament cu Metformin cu un eGFR > 30 ml/min NU trebuie sa oprească tratamentul înaintea examinării cu substanță de contrast)

NU trebuie oprit niciun alt tratament pentru diabet indiferent de valoarea GFR

Antiinflamatorii Nesteroidiene: sunt contraindicate pentru pacienții cu maladii renale cronice în stadiul IV sau V (independent de injectarea unei substanțe de contrast). Se pot suspenda în cazul unei injectări cu substanță de contrast după evaluarea raportului risc / beneficiu.

Inhibitori de Enzimă de Conversie a angiotensinei – ARA2:  Oprirea tratamentului cu inhibitori de EC și ARA2 nu este necesar înaintea injectării cu substanță de contrast indiferent de valoarea GFR cu excepția cazului de hipovolemie

Diuretice: Continuarea sau nu a tratamentului cu diuretice se va face pe baza unei evaluări individuale a riscului de insuficiență renală acută după administrarea de substanță de contrast iodată și de încărcarea hipo-sodată.

7. Dializă

-Pacienții în hemodializă cu sau fără diureză reziduală: NU există contraindicații pentru injectarea substanței de contrast sau modularea hemodializei nici în caz de IRA.

 –Pacienții în dializă peritonală cu diureză reziduală: o hidratare intravenoasă poate fi propusă pentru a menține funcția renală reziduală (trebuie contactat în prealabil medicul nefrolog).

8. Caz particular Substanțe de Contrast pe baza de Gadolinium
9. Depistarea unei insuficiențe renale înainte de injectarea unei substanțe de contrast pe bază de Gadoliniu:

În absența unei toxicități renale a produselor pe bază de Gadoliniu în doza recomandată și în absența riscului dovedit de acumulare de Gadoliniu în țesuturi ca urmare a retragerii chelaților liniari non hepatospecifici cu mare risc de FSN, NU este recomandat sa se dozeze creatininemia pentru a estima GFR înainte de injectarea substantei de contrast.  

2. Dializa și substanțele de contrast pe bază de Gadoliniu:

Hemodializa după injectarea unui produs pe bază de Gadoliniu a fost discutată în literatură, dar în lipsa dovezilor, NU este recomandată.

3. Interval între injectări cu substanțe pe baza de Gadoliniu

 În caz de eGFR < 30 ml/min: un interval de 7 zile între două injectări este stipulat în RCP dar primează raportul risc / beneficiu.

4. Injectarea de produse de contrast iodate și de substanțe de contrast pe bază de Gadoliniu în aceeași zi:

Indiferent de nivelul functiei renale, cele două substanțe pot fi administrate în aceeași zi indiferent de ordine. Totuși, în cazul investigațiilor abdominale, trebuie efectuat CT-ul înaintea RM-ului pentru ca Gadoliniumul este vizibil la CT în țesuturile și cavitățile renale.   

REFERINTE: 

Fiche CIRTACI Rein et produits de contraste V2.4 – Decembre 2020  http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2008/mie-20080918-000000-11514/src/htm_fullText/fr/Fiche%20Rein_2020_2_4.pdf

• Tiroida și substanțele de contrast iodate

Problematică

Generalități

• Iodul liber sub formă de ioduri (I^–) este captat în glanda tiroidă și modifică metabolismul tiroidian cu consecințe la adulți, copii și nou-născuți.
• Substanțele de contrast iodate hidrosolubile utilizate astăzi conțin o concentrație de ioduri libere mai mică de 50 mg/ml în momentul fabricației. Această concentrație poate să crească pe durata stocării substanței de contrast (1). Cantitatea de iodură primită în timpul unei injectări poate să ajungă până la de 50 de ori aportul zilnic recomandat, care este de 150 µg/zi. Datorită prezenței unei cantități mari de iod, producția tiroidiană crește până la un nivel maxim, apoi se reduce ca urmare a unui blocaj al organificării iodurilor (efect Wolff-Chaikoff) și apoi crește din nou după câteva zile prin efect de “scăpare” din acest  (2,3).

La unele persoane, în special în cazul unei anomalii minore de biosinteză hormonală sau în caz de tiroidită autoimună, nu apare mecanismul “de scăpare” după blocajul de organificare. Ca urmare, apare o hipotiroidie, uneori discretă (creștere izolată a TSH) alteori francă (reducerea T4 liber, creștere de TSH) de durată variabilă (4).

Și invers, excesul de ioduri poate determina o hipertiroidie:

• fie funcțională datorită parenchimului tiroidian remaniat de noduli funcționali așa încât activitatea crește prin disponibilitate crescută de iod;
• fie toxică pe glandă sănătoasă sau patologică, unde excesul de iod este susceptibil să ducă la apariția unei dilacerări a structurii veziculare cu eliberarea conținutului hormonal în circulație (tiroidită iodată) (5).

Copii

Riscul este de hipotiroidie (consecințele carenței hormonale sunt dăunătoare în special la nou-născuți și copii deoarece hormonii tiroidieni sunt implicați în dezvoltarea staturală și intelectuală)

Copii la risc în particular

• nou-născuții prematuri (înainte de 27 de săptămâni de amenoree) în special dacă sunt cu greutate mică (6,7) chiar după o doză minimă (0.3 ml de substanță de contrast)
• nou-născuții a căror mamă a primit substanță de contrast iodată în timpul sarcinii (9). Screening-ul neonatal sistematic permite identificarea unor eventuale hipotiroidii.
• copii (între 29 de zile si 2 ani) plurimalformați la care injectarea unei cantități importante de substanță de contrast iodată pentru investigarea unei cardiopatii riscă să dezechilibreze un metabolism tiroidian precar (10).

Adulți

Hipertiroidia favorizează apariția de tulburări de ritm cardiac sau de incidente coronariene.

• Adulți la risc de hipertiroidie
• hipertiroidie actuală netratată
• hipertiroidie în antecedente (boală Basedow)
• gușă multinodulară în special în situația unei carențe de iod la subiecții vârstnici

• Adulți la risc de hipotiroidie
• subiecți cu tiropatie autoimună fără substituție hormonală.

Recomandări de conduită practică

Copii

La nou-născuții prematuri sau cu greutate mică, injectarea de substanță de contrast iodată trebuie discutată și inițial se recomandă un examen imagistic alternativ. Dacă indicația de injectare se menține, se recomandă să se utilizeze doza eficace cea mai mică posibilă și controlul funcției tiroidiene în săptămânile ce urmează. Se recomandă dozarea tireotropinei (TSH) și doar în cazul în care e modificată se recomandă dozarea tiroxinei libere (T4 liber). Hipotiroidia persistentă trebuie tratată.

În unitățile de neonatologie sau reanimare se recomandă a se folosi catetere radio-opace pentru a se evita injecția de substanță de contrast pentru controlul poziției cateterului (6,7,8). 

Adulți

La persoanele care vor efectua în viitorul apropiat o scintigrafie tiroidiană sau tratament cu Iod radioactiv se recomandă a se efectua acestea înainte de a se administra substanță de contrast iodată. Dacă s-a administrat substanță de contrast iodată se recomandă să se aștepte cel puțin două luni înainte de a se efectua scintigrafia sau administrarea de iod radioactiv.

La pacientul tiroidian cu tratament substitutiv nu sunt probleme suplimentare la administrarea substanței de contrast iodate.

Contraindicații absolute la administrarea substanței de contrast iodate

Hipertiroidie netratată sau neechilibrată (risc de agravare). În situație de urgență trebuie folosită o altă metodă de investigare.

Contraindicații relative și precauții de administrare

La pacienții cu tiroidita autoimună, gușă nodulară, antecedente de boală Basedow sau hipertiroidie datorată unei încărcări iodate, administrarea unei substanțe de contrast iodate este susceptibilă să inducă fie o hipotiroidie, fie o hipertiroidie. Acestea nu sunt neapărat tranzitorii si apar mai ales la pacienții în vârstă și cu patologie cardiacă. La acești pacienți se recomandă a se discuta scopul opacifierii și o alternativă posibilă ar fi IRM cu substanță de contrast gadolinată. Dacă se menține indicația, se va evalua întâi starea funcțională a tiroidei și va aceasta fi reevaluată între 3 și 7 zile după injectare. Este suficientă dozarea TSH ce va fi completată de dozarea T4 liber dacă valoarea TSH e modificată.

Nu există o contraindicație de utilizare a unei substanțe de contrast iodate dacă pacientul este hipertiroidian și este tratat cu un antitiroidian (Neo-Mercazole®, Propylthiouracil, Basdene®) care blochează ciclul de utilizare a iodului. La acești pacienți nu este nevoie de pregătire sau de urmărire specială.

La pacienții fragili cu risc major de hipertiroidie (cardiaci, pacienți în vârstă …) endocrinologul poate să prescrie perclorat de potasiu (KClO4 1 g pe zi peros) pentru a bloca preventiv penetrarea intratiroidiană a iodului. Deasemenea, se poate administra un antitiroidian de sinteză (12,13).

Bibliografie:

1. Van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK; Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004 ; 14 : 902-7 
2. Wolff J, Chaikoff IL. The inhibitory action of excessive iodide upon the synthesis of diiodotyrosine and of tyrosine in the thyroid gland of the normal rat. Endocrinology 1948 ; 43 : 174-9 
3. Aurengo A, Leenhardt L, Aurengo H. Adaptation de la fonction thyroïdienne à la surcharge iodée. Presse Med 2002 ; 31 : 1658-63 
4. Wémeau JL. Hypothyroïdies liées aux surcharges iodées. Presse Med 2002 ; 31 : 1670-5 
5. Thomopoulos P. Hyperthyroïdies par surcharge iodée. Presse Med 2002 ; 31 : 1664-69 
6. Parravicini E, Fontana C, Paterlini GL, Tagliabue P, Rovelli F, Leung K, Stark RI. Iodine, thyroid function, and very low birth weight infants. Pediatrics 1996 ; 98 : 730-4 
7. L’Allemand D, Gruters A, Beyer P, Weber B. Iodine in contrast agents and skin disinfectants is the major cause for hypothyroidism in premature infants during intensive care. Horm Res 1987 ; 28 : 42-9 
8. Giroux JD, Sizun J, Gardach C, Awad H, Guillois B, Alix D. Hypothyroïdie transitoire après opacification iodée des cathéters épicutanéocaves en réanimation néonatale. Arch Fr Pediatr 1993 ; 50 : 585-8 
9. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK; Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005 ; 15 : 1234-40 
10. Del Cerro Marin M, Fernandez Ruiz A, Garcia-Guereta L, Benito Bartolome F, Burgueros M, Ares Segura S, Moreno F, Gracia Bouthelier R. Thyroid function alterations in children with congenital cardiac disease after catheterization with iodinated contrast agents. Rev Esp Cardiol 2000 ; 53 : 517-24 
11. Martin FI, Tress BW, Colman PG, Deam DR. Iodine-induced hyperthyroidism due to nonionic contrast radiography in the elderly. Am J Med 1993 ; 95 : 78-82 
12. Nolte W, Muller R, Siggelkow H, Emrich D, Hubner M. Prophylactic application of thyrostatic drugs during excessive iodine exposure in euthyroid patients with thyroid autonomy : a randomized study. Euro J Endocrinol 1996 ; 134, 337-41 
13. Wémeau JL., Bauters C, Gérard Y, Deligne A, Coviaux R, Lion G, Steinling M, Decoulx M. Le perchlorate de potassium dans l’exploration et le traitement des maladies thyroïdiennes. La Revue Française d’Endocrinologie Clinique 1991; 32, 499-507

1. Substanțele de contrast și graviditatea

Problematică

Efectuarea unei examinări imagistice cu substanță de contrast unei femei însărcinate pune două probleme: problema iradierii sau a aplicării unui câmp magnetic embrionului sau fătului și problema trecerii substanței de contrast în circulația materno-fetală. În literatură nu sunt multe publicații, dar domină principiul precauției.

Substanțe de contrast iodate

În literatură nu sunt studii pe animale care să demonstreze o teratogenitate a produselor de contrast iodate.

Dacă un examen cu substanță de contrast iodată este efectuat după 12 săptămâni de amenoree, încărcarea suplimentară cu iod datorată injectării poate determina o distrofie fetală tranzitorie de tip hipotiroidian.

Substanțe de contrast pentru rezonanță magnetică

Datele pentru femeile însărcinate sunt insuficiente. Ca urmare, injectarea unei substanțe de contrast IRM nu este recomandată dar poate fi realizată după analizarea raportului risc-beneficiu.

Alăptarea după administrarea unei substanțe de contrast poate fi continuată fără precauții speciale (13).

Două substanțe de contrast pentru IRM au arătat toxicitate la animale:

• gadobenat de dimeglumina (Multihance®): studiile pe animale au evidențiat o toxicitate pe funcțiile de reproducere. Riscul potențial la oameni nu este cunoscut. MultiHance® nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât în caz de necesitate absolută.
• mangafodipir (Teslascan®): studiile pe șoareci au pus in evidență efecte teratogene și studiile pe iepure o fetotoxicitate și o embriotoxicitate. Teslascan® nu trebuie utilizat la femeile însărcinate.

Recomandări

• Pe baza principiilor de precauție: 

Orice examen care nu este urgent, altul decât ecografia, va fi amânat după naștere

• Dacă indicația de examen de imagistică este indiscutabilă și injecția substanței de contrast este indispensabilă, examinarea poate fi efectuată la femeia însărcinată în orice moment în timpul sarcinii
• În cazul particular a unei suspiciuni de embolie pulmonară examinarea angioCT este de preferat față de scintigrafie datorită iradierii mai mici
• Echipa de pediatrie trebuie anunțată de injectarea de substanță de contrast efectuată după două săptămâni de amenoree (data încărcării cu iod a tiroidei fetale) pentru a supraveghea funcția tiroidiană a nou-născutului.

Bibliografie

1. Barkhof F, Heijboer RJ, Algra PR. Inadvertent i.v. administration of gadopentate dimeglumine during early pregnancy. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 158 : 1171 
2. Brandt KR, Hattery RR. MRI during pregnancy. Eur Radiol 1997 ; 7 : 821 
3. De Caffarelli EJ. Conséquences d’une carence, d’un excès en iode, et intérêt d’une supplémentation systématique. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 90-4 
4. Grant D, Blazak WF, Brown GL. The reproductive toxicology of intravenously administered MnDPDP, in the rat and rabbit. Acta Radiol 1997; 38 : 759-69 
5. Gu Y, Hasegawa T, Yamamoto Y, Kai M, Kusama T. The combined effects of MRI and X-rays on ICR mouse embryos during organogenesis. J Radiat Res 2001 ; 42 : 265-72 
6. Markou K, Georgopoulos N, Kyriazopoulou V, Vagenakis AG. Iodine induced hypothyroïdism. Thyroid 2001 ; 11 : 501 – 10 
7. Novak Z, Thurmond AS, Ross PL, Jones MK, Thornburg KL, Katzberg RW. Gadolinium-DTPA transplacental transfer and distribution in fetal tissue in rabbits. Invest Radiol 1993 ; 28 : 828-30 
8. Plantin-Carrenard E, Beaudeux JL. Physiopathologie de l’iode : intérêt actuel de son dosage en biologie clinique. Annales de biologie clinique 2000; 58 : 395 – 401 
9. Rofsky NM, Pizzarello DJ, Weinreb JC, Ambrosino MM, Rosenberg C. Effect on fetal mouse development of exposure to MR imaging and gadopentate dimeglumine. J Magn Reson Imaging 1994 ; 4 : 805-807 
10. Wemeau JL. Hypothyroïdism related to excess iodine. Press Med 2002 ; 31 : 1670-5 
11. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2004 online 
12. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL et al. Pulmonary embolism in pregnant patients : fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002 ; 224 : 487-92
13. https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

1. Prescrierea opririi alimentării (postul) înaintea unei examinări ce necesită administrarea unei substanțe de contrast iodate

Oprirea alimentării se realizează la recomandarea medicului radiolog.

Problematică

Înaintea unei examinări cu substanță de contrast iodată pacienților li se recomandă să se abțină de la alimentație fără ca acest lucru să se bazeze pe o recomandare publicată. Acest post implică și oprirea unor medicamente care nu ar trebui întrerupte în special la pacienții cu cardiopatie ischemică sau o hipertensiune arterială (1-2), ca să nu mai luăm în considerare pacienții insulino-dependenți. Astfel, balanța risc-beneficiu post sistematic versus oprirea anumitor medicamente nu e deloc în favoarea postului înaintea unui examen cu injectarea de substanță de contrast (3).

Oprirea alimentării înaintea unui examen radiologic cu substanță de contrast NU TREBUIE SĂ FIE SISTEMATIC pentru că este potențial dăunător:

• Este deseori interpretat că implică și oprirea medicației
• Este contradictoriu cu necesitatea unei hidratări corespunzătoare care ar preveni incidente renale
• Favorizează stările de rău, lipotimiile, hipoglicemiile și vomismentele (4)
• Este sursă de disconfort pentru pacienți și de amânări nejustificate ale examinărilor

Postul poate fi util în cazuri rare (pe o durată limitată) din motive tehnice legate de tipul de examinări imagistice:

• limitarea evacuării biliare
• favorizarea vizualizării peretelui digestiv (tranzit baritat, entero-CT) sau a structurilor de vecinătate (pancreas)
• facilitarea realizării unor gesturi ce necesită sedare sau anestezie generală

Conduită practică

• Niciun medicament nu trebuie întrerupt înainte de examinare pe motiv de post
• Nu este nevoie de post prealabil pentru majoritatea examenelor. Recomandarea ar fi de a permite pacientului să aibă o masa ușoară și băuturi nealcoolice în cantitate mare înainte și după examinarea cu administrare de substanță de contrast iodată.
• Dacă este prescrisă întreruperea alimentării în vederea unei anestezii generale pentru un gest radiologic, recomandarea o face medicul anestezist la momentul consultației:
• lichide până la cu 2 ore înainte (apă, suc de fructe fără pulpă, ceai, cafea neagră simplă, băuturi gazoase). Aceste lichide nu trebuie să conțină alcool și volumul ingerat e mai puțin important;
• întreruperea alimentării cu 6 ore înainte
• întreruperea fumatului
• Dacă întreruperea alimentării este prescrisă pentru motive legate de tehnica examinării imagistice, acesta implică întreruperea solidelor, lichidelor și tutunului. Intervalul de timp nu poate depăși 6 ore iar examinarea trebuie realizată cât mai repede.

Bibliografie:

1. Mangano, DT Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713-20 
2. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, Van de Ven LLM, Blankensteijn JD et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients. N Engl J Med 1999;341:1789-94 
3. Controverse : Faut-il laisser les patients à jeun avant un examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé. J Radiol 1998;79:892-6 
4. Wagner HJ, Evers JP, Hoppe M, Klose KJ. Muss der patient vor intravasaler applikation eines nichtionischen kontrastmittels nûchtern sein? Fortschr Röntgenstr 1997;166:370-5 
5. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedure. A report by the American Society of Anesthesiology Task Force on preoperative fasting. Anesthesiology 1999;90:896-905 
6. Haberer JP. Jeûne pre-opératoire: données nouvelles à propos des recommandations de l’American Society of Anesthesiologists. Cah Anesthesiol 1999;47:251-5 
7. CAS guidelines to the practice of anesthesia. Can. J. Anesth.2000; 47:22-4

1. Prevenirea extravazării substanței de contrast

Problematică

Extravazarea (incident de injectare) este o complicație a injectării intravenoase a substanței de contrast ce apare între 0.04 și 0.9%. Apare în urma lezării venei la expunerea la materialul de injectare însă se poate datora rupturii peretelui venos prin creșterea presiunii. Această ruptură survine la locul injectării sau în aval de acesta, în apropiere.

În general e bine tolerată, însă o extravazare poate fi sursă de durere, apariția de sechele precum și perturbarea derulării examinării. Această complicație face parte din riscurile inerente examinării și pacientul trebuie prevenit.

Factori de risc / de gravitate

Factori în legătură cu pacientul

• Vârste extreme
• Tulburări ale conștienței
• Factori specifici: tulburări ale vascularizației arteriale, ale drenajului venos și limfatic, tulburări trofice ateroscleroză difuză, sindrom Raynaud, vascularizație, diabet zaharat, antecedente de flebită, atingeri limfatice, tulburări trofice, radioterapie sau chirurgie prealabilă pe segmentul implicat, stigmate date de puncționări venoase repetate …

Factori în legătură cu locul injectării

• Topografie: palmă dorsal, pumn, picior dorsal, gleznă …. (cantitate mică de țesut subcutanat) 
• Perfuzie în același loc în urmă cu mai mult de 24 de ore
• Injectare în amonte de un loc recent de perfuzie
• Pansamente care maschează locul injectării, întârziind diagnosticul extravazării

Factori în legătură cu tehnica de injectare

            Utilizarea unui ac în loc de un cateter

Utilizarea unui injector automat

Factori în legătură cu substanța de contrast

            Tipul de produs de contrast utilizat: hiperosmolaritate

            Cantitate crescută de substanță de contrast extravazată

            Gravitate mare dacă:

• extravazează o cantitate mai mare de 30 cc de substanță de contrast ionică de osmolaritate crescută sau mai mare de 100 cc substanță de contrast non-ionică de osmolaritate mică
• volum mic al țesutului subcutanat local
• afectare vasculară sau tulburări trofice

Conduită practică

ÎNAINTE: prevenirea extravazării și limitarea cantității

• Locul injectării
• Evitarea utilizării unei căi venoase ce este deja montată
• Folosirea unui cateter scurt și adaptarea debitului la calibrul utilizat
• Recomandare de folosire a unei vene de la plica cotului; nu se recomandă utilizarea venelor de la mână sau picior decât cu avizul expres al radiologului și sub rezerva unei supravegheri specifice a locului de injectare
• Se recomandă evitarea compresiei membrului perfuzat (garou, manșetă de măsurare a tensiunii arteriale, …)
• În caz de factori de risc, se recomandă utilizarea unei substanțe de contrast cu osmolalitate redusă
• Pacientul trebuie informat asupra riscului de extravazare și să anunțe dacă simte durere (cu mențiunea că o extravazare, chiar importantă, poate fi indoloră și că senzația de tensiune și / sau de durere poate să apară doar mai târziu)
• Supravegherea ++ locului de injectare înainte de de a începe scanarea (supraveghere vizuală și tactilă)

ÎN CAZ DE EXTRAVAZARE

Măsuri imediate

            -Oprire imediată a injectării în caz că se observă o problemă sau pacientul atrage atenția

            -Tratament medical:

• Tentativă de aspirație a produsului de contrast extravazat prin lăsarea pe loc a cateterului și în plus aplicarea de presiune cutanată după ce cateterul a fost extras
• Ridicarea membrului trei ore după injectare în caz de gravitate
• Hipotermie locală prin aplicarea de gheață local (timp de aproximativ 20 de minute la fiecare ora timp de 6 ore) fără contact direct între gheață și membru (se pune un prosop între gheața și piele)

            -trebuie menționat că hialuronidaza nu mai este disponibilă.

            -pansamentul alcoolizat nu și-a demonstrat eficacitatea.

Alte măsuri

• Evaluarea potențialului de gravitate
• Estimarea volumelor de injectare (se notează cantitatea restantă în seringă)
• Estimarea întinderii și localizării extravazării pe segmente de membru
• Căutarea semnelor de toleranță redusă printr-un examen clinic, vascular și neurologic
  • Aspect cartonat sau flictenular al pielii
  • Edem important
  • Tulburări de perfuzie distală (sindrom de compartiment): parestezii, durere segmentară, hipoestezie, diminuarea forței musculare, diminuarea pulsului
  • Aceste semne de toleranță redusă impun un consult chirurgical specializat. Majoritatea chirurgilor plasticieni recomandă tratament conservator, pentru că substanța de contrast utilizată are o încărcătură osmotică limitată. Intervențiile chirurgicale (fasciotomii) sunt recomandate la sindroamele de compartiment și / sau extravazări importante, însă niciun studiu nu validează aceasta abordare și intervenția chirurgicală trebuie văzută ca un gest excepțional.
• Informați pacientul care sunt semnele de toleranță redusă și că apariția acestora impune luarea de măsuri imediate
• În caz de gravitate, să se prezinte la control medical pentru a se asigura de o evoluție favorabilă
  • Pacientul trebuie să știe că este dificil să se aprecieze de la început severitatea prognosticului
• Extravazarea trebuie semnalată medicului curant

Bibliografie:

1. Contrast Media Safety Committee Of The European Society Of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Bellin MF, Jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. 2002 Nov;12(11):2807-12 
2. Manual on Contrast Media, Version 5.0, American College of Radiology 
3. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation. Experimental assessment of injury and potential antidotes. Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Invest Radiol 1991;26:13-6
4. Extravasation of Radiographic Contrast Material: Recognition, Prevention, and Treatment. Cohan RH, Ellis JH, Gardner WL . Radiology 1996; 200:593-604 
5. Experimental Tissue Damage after Subcutaneous Injection of Water soluble Contrast Media. K Seung Hyup, P Jae Hyung, K Yong Il, K Chu-Wan, H Man Chung. Invest Radiolog, 1990, 25 : 678-85

• Optimizarea dozelor de substanță de contrast în tomografia computerizată vasculară

1. Generalități

Principiile de bază pentru utilizarea substanțelor de contrast iodate sunt justificarea și optimizarea ca și la radiatiile ionizante. Acestea nu trebuie injectate decât dacă pot aduce informații utile diagnosticului, cu utilizarea cantității de iod necesare și suficiente. Evoluția tehnologică a echipamentelor de imagistică permite o achiziție rapidă, un câmp mare de scanare, o modulare a kV si mAs și o optimizare a calității imaginii și a dozelor de raze grație noilor algoritmi (reconstructii iterative și, de curând, inteligența artificială).

Pentru protocoalelor vasculare, factorul cheie care trebuie optimizat este debitul de administrare a iodului. Reducerea kilovoltajului permite diminuarea dozei de expunere la raze X precum și reducerea dozei de substanță de contrast.

Protocoalele de injectare trebuie adaptate și optimizate în funcție de aparatul CT utilizat.

Aceasta este un demers care trebuie urmat sistematic pentru a optimiza examinările obișnuite la 120 kV, cu detalierea protocolului pentru embolie pulmonara care este unul dintre cele mai dificil de realizat, iar apoi pentru optimizarea expunerii la Rx și a dozei utile prin reducerea voltajul la 100 kV.

1. Definiții și formule

• Debit de administrare a iodului (DAI):

DAI g/sec = Concentratie substanței de contrast SdC (g/L) x debit de injectare (L/sec)

unde SdC = substanța de contrast ; g = grame ; L = litru ; sec = secunde 

Criteriul de calitate este de a obține o încărcare vasculară ≥ 300 UH. 

Conform literaturii de specialitate, debitul de iod la 120 kV trebuie să se situeze între 1.2 si 1.6 g de l/sec în vascular general și de 2 g de I/sec pentru investigațiile cardiace.

Tabelul 1 indică debitele de injectare în funcție de concentrația substanței de contrast:

Momentul fiziologic de opacifiere la injectarea intravenoasă (valorile medii depind totuși de debitul cardiac și de starea fiziologică a pacientului).

• începutul injectării la t = 0 sec
• trunchiul de arteră pulmonară: 10-12 sec
• ventricul stang: 17 sec
• crosa aortei: 20 sec
• aorta abdominală : 30 – 35 sec
• membre inferioare: 40 – 45 sec

!!!! De reținut: timp portal: 70 sec, timp tardiv : 3 – 5 minute

Acești timpi condiționează durata maximă de injectare în funcție de zona anatomica dorită. Este practic inutil să se continue injectarea după ce vasul de interes a fost opacifiat, cu excepția protocoalelor combinate ( de ex timpi arterial și portal, angio de tip venos…..)

1. Injectarea de ser fiziologic după atingerea acestor timpi maximi este indispensabilă pentru a împinge bolusul rămas în tubulatură sau substanța care stagneaza în rețeaua venoasă proximală și în acest scop va fi folosită o seringă cu două căi.

1. Timpi de injectare

Deoarece timpii de achiziție se corelează MAI ALES cu tipul aparatului, propunem formulele de mai jos:

                  Timp de injectare = Timp de sosire a substanței de contrast – (Timp de achiziție/2)

Pentru aparatele ultrarapide, unde este necesar un volum puțin mai mare de substanță de contrast, începerea achiziției trebuie să aibă o întârziere de 2 secunde față de timpii prezentați mai sus.

În funcție de formula precedentă, Tabelul 2 indică principalii parametri ai protocolului de injectare care pot fi optimizați.

Tabel 2: exemple de protocoale pentru diferite regiuni anatomice

1. Protocol pentru Embolie Pulmonară

Este vorba de unul din protocoale cel mai dificil de realizat pentru că este foarte sensibil la debitul cardiac și greutatea corporală. Figura 1 explică cronologia evoluției substanței de contrast la nivel toracic.

Inima                    trunchi de                           inima                     crosa              aorta

dreaptă                 arteră pulmonară               stângă                   aortică           abdominală

               t0—–3——-6——9————12—————————–15———————18——————–21—-24— 27—(sec)

↓    ↓     ↓     ↓            ↓                               ↓                    ↓                    ↓    ↓   ↓

Injectare—————->             Ser Fiziologic / spălare—————————>    (Pt. Achizitie cu 64 secțiuni)

Injectare—————->             Ser Fiziologic / spălare—————->                    (Pt. Achizitie cu 128 secțiuni)                       

Figura 1: Parcursul bolusului de substanță de contrast și timpii de achiziție. Cu t = timp, aici în secunde de la începutul injectării t0. Timpul de achiziție al echipamentelor variază între 3 secunde pentru cele cu 64 de slice-uri pana la sub 2 sec pentru cele cu mai mult de 64 de slice-uri.

Substanța de contrast ajunge în 10 secunde la trunchiul arterei pulmonare. Durata injectării va fi deci de MAXIM 10 secunde. Odată făcută detecția bolusului, automat sau vizual, aparatul are nevoie de câteva secunde pentru a demara achiziția (între 4 si 7 secunde in functie de producător). Aceasta îi permite creșterea puterii, a vitezei de rotație și deplasarea pentru prima secțiune. În același timp, aceasta permite spălarea prin injectarea de ser fiziologic și deci recuperarea volumului rezidual din tubulatură și vene și de asemenea, spălarea substanței de contrast din vena subclavie și vena cavă superioară limitând artefactele de înflorire.

Optimizarea protocolului se va face local pentru a alege debitul de iod (între 1,2 – 1,6 g de I/sec, cel mai des). Tabelul 3 indică schema de injectare pe baza concentratiei de iod a substanței de contrast utilizate și a debitului de injectare.

Reguli de respectat:

– abord venos cât mai aproape posibil;

– utilizarea unei branule de dimensiune cat mai mare, de preferat verde;

– în caz de stare proasta a venelor, este necesară limitarea debitului la 2 mL/sec și de a compensa prin creșterea concentratiei de substanță de contrast;

– apnee simplă, FĂRĂ MANEVRĂ VALSALVA

Situații clinice particulare:

-pacienți tineri, sportivi și femei însărcinate: debitul cardiac crescut necesita creșterea nivelului de iod.

-pacienți obezi: un kilovoltaj ridicat (120 kV sau chiar 140 kV) poate fi necesar, ceea ce diminuează puterea de opacifiere a iodului necesitând o creștere a debitului de iod administrat (DAI) ce se realizează prin creșterea debitului sau a concentrației sau amândouă;

-pacienți în vârstă: debitul cardiac este diminuat, ca urmare trebuie diminuat și nivelul de iod.

Tabelul 4 prezintă valorile indicate ale protocolului de injectare în funcție de situația clinică:

Tabelul 4: protocol pentru embolie pulmonară pentru situații particulare. Aceste volume sunt volume

minime. Se recomandă a se rotunji la un volum superior (de ex de la 54 la 60 mL).

1. Proceduri de diminuare a dozei de substanță de contrast

De văzut și capitolul de mai jos “Optimizarea dozelor de substață de contrast pentru investigațiile oncologice”.

Reducerea kilovoltajului permite reducerea expunerii la radiații și reducerea cantității de substanță de contrast. Adaptarea se poate face în două mari etape:

Etapa 1 Înaintea modificării protocoalelor se va face o verificare a calității protocoalelor utilizate (evaluare a practicilor clinice curente)

1. Doza trebuie calculată în funcție de debitul de administrare a iodului (DAI) (cf paragrafelor 1 și 2) cu obiectivul  (criterii de calitate), opacifiere ≥ 300 UH în interiorul vaselor.
2. Dacă acest obiectiv nu este atins, trebuie modificat protocolul:

1. fără adaptarea DAI la examinare și la pacient dacă obiectivul e atins;
2. densitate UH foarte redusă: verificați timpul de achizitie, bolusul de ser fiziologic și debitul de iod și adaptați în funcție de problema detectată;
3. densitate UH foarte mare: se vor reanaliza: momentul achiziției, timpul de achiziție și debitul de iod și se vor adapta în funcție de problema detectată.

A doua etapa constă în optimizarea protocolului scăzând Voltajul (kV) pentru a reduce doza de iod.

Scăderea voltajului permite modularea spectrului de energie al fasciculului Rx de nivelul K edge al iodului, și implicit creșterea puterii de atenuare a substanței de contrast.

Vorbind despre substanța de contrast, eficacitatea este deci identică pentru o cantitate mai mică de iod și o expunere redusă la raze X. Un obiectiv de calitate și optimizare al raportului beneficii/riscuri este utilizarea unui voltaj scăzut (ceea ce este posibil cu majoritatea aparatelor). Scopul este întotdeauna de a obține o priză de contrast suficientă a structurilor opacifiate, obiectivată prin măsurarea densității în UH utilizând doza minimă de raze și de contrast (cât de mica posibil pentru a se putea pune diagnosticul).

În mod normal la 120 kV, debitul de iod (DAI) pe secundă este de 1.2-1.6 g de I/sec. La 100 kV debitul de iod poate fi intre 0.96 – 1.28 g de I/sec si la 80 kV intre 0.76 si 1g de I/sec astfel:

1. se validează practicile clinice curente;
2. se reduce voltajul utilizat în examinările vasculare de la 120 la 100kV și se optimizează algoritmii (reconstrucții iterative, inteligență artificială) în scopul de a optimiza zgomotul și pentru evitarea creșterii mAs (reglaje ale aparatului împreună cu producătorul);
3. se folosesc apoi protocoalele validate însă reducând debitul de iod injectat pe secundă în trepte de cate 10%;
4. se controlează pe fiecare treaptă respectarea criteriilor de calitate (cf celor de mai sus) pe 1-2 zile pe o serie de pacienți cu diferite morfologii;
5. după validarea unei etape, este posibil sa se continue prin scaderea cu încă 10% a dozei de iod livrate/secundă;
6. dacă se constata o calitate insuficientă, se revine la palierul anterior.

1. SINTEZĂ

Debitul de iod administrat / secundă este elementul cheie în investigatiile CT vasculare. Obținerea unei densități de 300 UH în vasul studiat necesită un DAI în funcție kilovoltaj:

– pentru 120 kV: 1.2 – 1.6 g de I/sec;

– pentru 100 kV: 1.0 – 1.3 g de I/sec;

– pentru 80 kV: 0.8 – 1 g de I/sec.       

• Optimizarea dozelor de substanță de contrast în tomografia computerizată oncologică

1. Generalități

Justificarea și optimizarea sunt, ca și la radiațiile ionizante, la baza utilizării substanțelor de contrast iodate. Acestea nu trebuie injectate decât atunci când aduc informații utile diagnosticului, cu o cantitate de iod necesară și suficientă. Evoluția tehnologică permite astăzi o achiziție rapidă, o câmp mare de explorare, o modulare în KV și mAS și o optimizare a calității imaginilor și a dozelor de raze grație numeroșilor algoritmi (reconstructie iterativă și inteligență artificială). Injectarea unei doze fixe de substanță de contrast pentru orice examinare nu are sens. Doza de contrast iodat trebuie întotdeauna să fie calculată în funcție de greutatea pacientului. În cele din urma, scaderea voltajului (kV) permite diminuarea expunerii la radiații X și doza de contrast necesară. Optimizarea protocoalelor de injectare adaptate fiecărei mașini trebuie sa fie realizată. 

Aceasta este un demers care trebuie urmărit metodic pentru a optimiza examinarile pe baza protocoalelor clasice la 120 kV apoi reducerea la 100 kV și ia în considerare cazul particular al pacienților obezi. 

1. Definiții și formule

Doza de iod = cantitatea de iod raportat la masa pacientului  g de I/kg 

De regula intre 0.4 si 0.6 g de I/kg este doza care va fi optimizată pentru protocoalele de opacifiere a parenchimelor

Volum de injectare = doza de iod (g/kg) x Masa pacientului (kg)/Concentrația substanței de contrast (g I/L)] cu rezultatul în L. Multiplicați cu 1000 pentru a obține volumul de injectare în ml.

Debit de administrare a iodului: DAI g/sec = Concentrația substanței de contrast (g/L) x debit (L/sec), aceasta variabilă trebuie optimizată la examinarile vasculare (cf fișei vasculare de mai sus).

Timp fiziologic de opacifiere pentru o injectare pe cale venoasă

      -începerea injectării la t=0 sec

      -trunchiul arterei pulmonare: 10-12 sec

      -inima stângă: 22-25 sec

      -aorta abdominală: 30-35 sec

      -timp portal: 70 sec

      -timp nefrografic: 90-100 sec

      -timp tardiv: 3–5 min 

1. Protocoale de opacifiere a parenchimelor (Oncologie)

Cantitatea de iod determină priza de contrast a organelor și este controlată prin criterii de calitate.

1. Doza standard la 120 kV este 0.5 g I/kg

Obiectivul este să se obțină o creștere de aproximativ 50 UH a ficatului în timpul de portal (față de ficatul neinjectat). Dacă substanța de contrast e injectata pe loc, se va urmări o densitate hepatică superioară sau egală cu 110 UH. Dacă ficatul este steatozic se va urmări o densitate superioară sau egală cu 120 UH. Se va calcula deci doza în funcție de greutatea pacientului, apoi volumul de injectat în funcție de concentrația substanței de contrast.

De exemplu unui pacient de 70 kg injectat cu o substanță de contrast de 350 mg I/mL: 0.5 g I/kg x 70 kg = 35 g de iod adică 100 mL de substanță de contrast  Se poate face foarte simplu conform tabelului 1 de mai jos: 

Tabelul 1: calculul volumului care trebuie injectat în funcție de doză, greutatea pacientului și concentrația produsului. Exemplu de calcul pentru o doza de 0.5 g de I/kg.

Este posibil sa se utilizeze Suprafața Corporală (SC) în loc de greutate dar aceasta este utilă mai ales în caz de obezitate

La 120 kV: doza de iod g = SC * 18.6 g de Iod (Kondo 2013)

2. Debit de injectare

Dacă un timp vascular e necesar înaintea timpului portal, un debit maxim în funcție de starea venelor este recomandat.  În oncologie, un timp de injectare de 30 sec permite un debit de iod satisfacator pentru o impregnare portală corectă. În orice caz injectarea trebuie terminată înainte de sfârșitul examinării.

Calculam debitul în funcție de volum pentru a avea un timp de injectare de 30 sec (Tabelul 2)

Tabel 2: pentru a obține o durată constantă de injectare de 30 sec, debitul crește odată cu volumul de injectat.

Aceste debite teoretice nu pot fi aplicate tot timpul în special în caz de pat venos necorespunzător/afectat. Deseori vom fi obligați sa limitam debitul la 2 mL / sec și să compensăm prin creșterea concentrației și realinierea timpului portal la 80 sec.

3. Alti factori de optimizare

-injectare de ser fiziologic

-30 – 40 mL de ser sunt suficienți pentru a împinge produsul de contrast ce a rămas pe tubulatura și pe rețeaua venoasă proximală.

– încălzirea substanței de contrast la 37⁰C

Aceasta permite reducerea vâscozității și deci a presiunii de injectare

4. Modul de diminuare a dozei de substanță de contrast

Reducerea kilovoltajului permite o reducere a dozei de raze și a cantității utile de substanță de contrast. 

Se va verifica mai întâi calitatea protocoalelor de rutină (evaluarea practicii medicale curente) 

Doza VA FI calculată în funcție de greutate (conform paragrafelor I si II) și în funcție de criteriile de calitate acceptate.

• vascular sau timp arterial: ≥ 300 UH in vas
• parenchimatos sau timp portal: 

1. Creștere de 50-60 UH comparativ cu densitatea ficatului neinjectat
2. În cazul injectării fără achiziție nativă: ficat ≥ 110 UH
3. În cazul steatozei hepatice: splina ≥ 120 UH

Se vor lua măsuri corective dacă:

• nu există adaptare în funcție de greutatea pacientului
• densitatea UH foarte scăzută: timp?, administrare de ser fiziologic?, doza pentru parenchim?, nivel de iod livrat/sec ?
• densitatea UH foarte mare: timp? , doza pentru parenchim?, nivel de iod livrat/sec
• optimizare: scăderea kilovoltajului pentru a reduce nivelul de iod 

Scăderea Voltajului [kV] permite să se apropie spectrul de energiei al fluxului RX de K edge de iod și deci să se mărească puterea de atenuare a substanței de contrast. Eficacitatea este identică pentru o cantitate mai mica de iod și un timp mai redus de expunere la raze X. Scopul este de a obține o priză de contrast a structurilor opacifiate, controlată prin măsurarea densității în UH (vezi mai sus) utilizând minimum de Rx și de substanță de contrast posibil (cât se poate reduce pentru un diagnostic acceptabil sau ALADA as low as diagnostic acceptable). În mod schematic o scădere de 20 kV diminuează doza de Rx și de iod cu 20%.  

Astfel a 100 kV doză de iod poate fi în jur de 0.4 g de I/kg si la 80 kV de 0.32 g de I/kg. Valori identice se regăsesc pentru adenocarcinom de pancreas (Noda 2016).

În cazul în care se utilizează suprafața corporală, doza la 100 kV va fi:

Iod g = suprafața corporală * 15g Iod/m²

și la 80 kV Iod g = SC x 11 g/m²  (Goshima 2014, 2016)  

Metodă Generală

După ce s-au efectuat procedurile obișnuite,

– reduceți tensiunea de la 120 kV la 100 kV utilizată la CT abdomino-pelvin și optimizați algoritmii (reconstructie iterativă, inteligență artificială) pentru a compensa creșterea zgomotului și evitați să creșteți mAs (reglaje cu producătorul aparatului CT)

– reluați protocoalele validate dar cu reducerea dozei de iod în paliere de 10% (doza de iod livrată sau debit de iod livrat/sec)

– urmăriți respectarea controlului de calitate (vezi mai sus) pentru 1-2 zile pentru o serie mare de pacienți cu diferite morfologii

A doua etapa reducând cu încă 10 % doza de iod livrată sau debitul de iod livrat /sec

– urmăriți respectarea controlului de calitate (vezi mai sus) pentru 1-2 zile

– dacă se consideră o calitate insuficientă, se revine la palierul anterior

Remarcă: Conform protocolului, examinarile CT abdomino-pelvine se repetă la fiecare 3 luni la unii pacienți oncologici, ceea ce va permite o comparare a densității parenchimatoase și vasculare la același pacient după ce s-au modificat protocoalele.

1. Obezitatea și doza de iod în oncologie

Obținerea unei prize de contrast hepatice optimale (50 UH) după injectarea substanței de contrast este dificilă la pacienții obezi, în principal din cauza zgomotului crescut care reduce vizibilitatea leziunilor hepatice. Îmbunătățirile tehnice ale aparatelor (reconstrucție iterativă, inteligență artificială) au permis o reducere considerabilă a incidenței zgomotului, reducând în același timp expunerea la raze X dar un protocol adecvat de injectare a substanței de contrast rămâne foarte important. 

Un pacient obez prezinta o proporție marită a grăsimii corporale și un volum sanguin proporțional mai mic raportat la greutatea lui totală, precum și un compartiment extracelular bine reprezentat.

Timpul de încărcare și implicit de injectare nu este modificat în caz de obezitate pentru că volumul sanguin și debitul cardiac cresc proporțional.

Grăsimea corporală este mai slab vascularizată decat organele și muschii viscerali și volumul sanguin nu este în raport direct cu greutatea și înălțimea.

Doza proporțională cu greutatea totală supraestimează cantitatea de contrast.

Astfel posologia liniara, raportată la greutate poate duce la supraestimarea cantității de contrast necesare pentru pacienții supraponderali sau obezi.

Doze proportionale cu suprafața corporală sau la greutate.  Au fost propuși alți parametrii pentru a ține cont de obezitate și a evita supradozele.

            – suprafața corporală

            – greutatea

            – indicele de masa corporală nu este adaptat pentru ca nu este un indicator al mărimii corpului   

Reținem suprafața corporală care este cea mai utilizată deoarece este mai simplă (Mosteller):

BSA (m2) =  radical din greutate (Kg) x înălțime (cm) / 3600

Tabelul 3: estimarea suprafeței corporale în m² pe baza greutății [kg] și înălțimii [cm].

De obicei la 120 kV doza de contrast necesară pentru leziuni hepatice este de 0.5 g de I/kg (Heiken 1995. Bae 2010). La 100 kV doza de iod este de ordinul 0,4 g de I/kg (cf supra).

În caz de utilizare a suprafeței corporale, doza de iod la 120 kV este g = suprafața corporală * 18.6 g de I (Kondo 2013) si la 100 kV g = suprafața corporală  * 15 g de I

Protocoalele la 80 kV nu sunt încă adaptate pentru pacienții obezi.

Tabloul 4 arată cantitatea de iod necesară, calculată pe baza greutății sau a suprafeței corporale. În acest caz reducerea cantității de iod este semnificativă (aprox 18%):

1. SINTEZĂ

Doza de contrast trebuie întotdeauna adaptată la greutatea pacientului. În cazul pacienților supraponderali sau obezi, se recomanda sa se calculeze doza în funcție de suprafața corporală pentru a evita supradozele.  

Tabelul 5: Rezumat pentru doza de iod recomandată în funcție de kilovoltaj [KV], 80 kV fiind utilizat exclusiv pentru pacienții cu greutate normală.

1. BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. http://www.sfrnet.org/sfr/societe/5-groupes-de-travail/qualite-securite-gestion-des-risques/agents-de-contraste-cirtaci/index.phtml
2. Thomsen HS, W. WJA. Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines. Heidelberg: Springer; 2014.